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Apuntes de Anestesiología: Raquianestesia.

Ésta se logra al introducir un anestésico local en el espacio subaracnoideo, generalmente a través de los espacios intervertebrales lumbares.

Para saber el nivel de bloqueo, se busca la pérdida de la sensibilidad mediante la prueba del pinchazo, con una aguja estéril, y se establece el dermatoma hasta donde logró el bloqueo sensitivo. Éste sirve de referencia, ya que el bloqueo simpático se encontrará 2- 3 metámeras por encima del bloqueo sensitivo y el motor 2-3 metámeras por debajo de éste. Una guía aproximada del nivel de correspondencia de los dermatomas es: la tetilla corresponde a T4, la apéndice xifoides corresponde a T6, la piel del ombligo a T10, y la arcada inguinal a L1.

Técnica:

Idealmente el paciente debe llegar premedicado, y se le debe haber explicado previamente la técnica y tener su aceptación.

El equipo a utilizar debe incluir:

- Una jeringa de 5 cc para infiltración de piel, y empacado del anestésico local a utilizar.

- Dos agujas: Una para empacar droga y otra idealmente # 23 para infiltración del paciente. Opcionalmente una aguja # 18-21 que sirva de guía o conductor para la aguja de anestesia raquídea, sobre todo si usamos aguja "punta de lápiz".

- Aguja para anestesia raquídea # 22, 25, 26 ó 27 con una longitud de 12.5 cmts. A medida que aumenta la numeración disminuye el calibre, siendo la más pequeña la # 27. Obviamente, es preferible el uso de la aguja más delgada para evitar complicaciones como la fístula de LCR, sin embargo, mientras más delgada la aguja mayor dificultad técnica y, por tanto, es mejor usar conductor con ellas. El conductor se refiere a una aguja de mayor calibre, generalmente # 18 que se pasa inicialmente hasta el ligamento supraespinoso o amarillo y a través de ella avanzamos la aguja más delgada de anestesia raquídea.

El bisel de la aguja es variable, siendo el más común en nuestro medio la aguja con bisel en punta de diamante (Quinckie), la cual desgarra las fibras de la duramadre al atravesarla. Actualmente se han retomado otros tipos de bisel como lo es el de punta de lápiz, tipo Whitacre o Sprote, con orificio lateral. Esto tiene importancia en la incidencia de cefalea post-punciónque será discutido más adelante.

La localización del espacio se puede hacer mediante punción en la línea media (aproximación más usada) o en forma paramediana y en posición sentado o decúbito lateral; esta última postura se prefiere en pacientes en malas condiciones o muy sedados.

En ambas posiciones, la nuca y las piernas deben estar flexionadas hacia el tronco. La identificación de la línea media de la columna se hace por palpación de las apófisis espinosas. Como referencia se toma una línea trazada entre ambas crestas ilíacas, la cual atraviesa la apófisis de L4. Una vez hecho esto se escoge el espacio más adecuado por debajo de L1-L2 para evitar lesiones medulares.

Una vez escogido el sitio de punción y previa infiltración del paciente, se introduce la aguja de anestesia raquídea, perpendicular a la piel y al eje de la columna y con ligera dirección cefálica. Ésta, al avanzar, atraviesa piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides, penetrando en el espacio subaracnoideo. En este momento se retira el alma que trae la aguja para evitar que se tape, y veremos fluir LCR; cuando esto ocurra se instala la jeringa con el anestésico local, y se inyecta a una velocidad de 1 cc/ 4 sec., posteriormente se acuesta el paciente y se establece un monitoreo estricto del nivel de anestesia y de los signos vitales.

Factores que influyen en el nivel alcanzado por la anestesia raquídea:

- Baricidad de la droga: La densidad del LCR es de 1.003-1.009, y con relación a él, los anestésicos locales pueden ser más pesados (densidad mayor de 1.015) llamados hiperbáricos, de igual peso (Iso-báricos ) o de menor peso (hipobáricos). Éstas tenderán a caer, a quedarse en el mismo sitio o a ascender respectivamente, según la posición del paciente.

Las drogas más utilizadas en anestesia espinal son drogas hiperbáricas. Entreellas tenemos la lidocaína hiperbárica al 5% (ha sido hecha hiperbárica agregándole dextrosa al 7.5%), cuya densidad es de 1.0265. Actualmente algunos hemos abandonado el uso de ésta por su potencial para producir Irritación Radicular Transitoria (IRT), fenómeno sensitivo transitorio y cuyos factores predisponentes son la posición del paciente (litotomía, cirugía de rodilla), uso de vasoconstrictores, la concentración de la lidocaína (mayor del 2%) y el volumen usado. Para algunos este fenómeno corresponde a irritación de una o más raíces dorsales de la cauda equina. Es el Síndrome de Cauda Equina la complicación más grave de quemadura a las fibras motoras, sensitivas y parasimpáticas preganglionares, presentándose el cuadro clínico de anestesia en silla de montar, hemiparesia e incompetencia de esfínteres. Prefiero entonces usar la bupivacaína al 0.5% hiperbárica (pesada) cuya baricidad es de 1.0207 y no produce IRT.

- Posición del paciente: Este y el anterior son determinantes importantes del nivel que alcance la anestesia raquídea. Así por ejemplo, si le colocamos a un paciente una mezcla hiperbárica y le damos posición de trendelenburg, el anestésico tenderá a ascender y el bloqueo será más alto. Esto nos permite ser selectivos y hacer anestesias más segmentarias. Si a un paciente deseamos bloquearle tan sólo un miembro inferior para una amputación, simplemente lo acostamos sobre el mismo lado de la pierna a amputar, le colocamos un anestésico hiperbárico y lo dejamos en esa posición por varios minutos.

- Volumen del anestésico local: Obviamente a mayor volumen, mayor nivel alcanzado. El volumen promedio para nuestros pacientes sería de 3 cc. según nivel requerido. En cuanto a la incidencia del peso y talla en la determinación del volumen del anestésico no hay claridad.

- Barbotage: (turbulencia). A éste ya no se le da importancia .

- Sitio de aplicación: Entre más alto el sitio de aplicación, más alto el nivel de bloqueo.

- Velocidad de inyección: Entre más lenta la aplicación del anestésico, menor el nivel alcanzado.

Cambios fisiológicos: Circulatorios: Como consecuencia del bloqueo simpático, se produce una vasodilatación (la cual se manifiesta en el paciente por rubor y aumento del calor en el área bloqueada) que lleva a un atrapamiento de líquido, con disminución del retorno venoso, del gasto cardíaco y caída de la presión arterial. El grado de hipotensión va en relación al grado y extensión del bloqueo simpático. Lo más adecuado entonces es prevenir este problema, aplicándole al paciente, previo a la anestesia, una carga variable de cristaloides.

Una vez que la hipotensión se presente, el manejo se hará con base en líquidos, y/o vasopresores como la efedrina (estimulante beta predominantemente) a dosis de 10-25 mgs. IV o de “effortil” (estimulante alfa y beta) a dosis de 1-2 mg IV, o en ausencia de ambos usar epinefrina a dosis beta o mixta. Recordemos que la epinefrina de acuerdo a la dosis se comporta como un estimulante beta o alfa, es así como a dosis de hasta 2 microg/ minuto será un estimulante beta, de 2-10 micro-gramos/minuto producirá estímulo alfa y beta y por encima de 10 microg/minuto será un estimulante alfa. Por su acción tan fugaz idealmente se debe colocar en goteo.

Otra complicación que se puede presentar es la bradicardia, sobre todo cuando se han comprometido las fibras cardioaceleradoras ( T2- T5). Su manejo es con base en atropina 0.4-0.5 mg IV.

Respiratorios: Con niveles de bloqueo a nivel de T1 se compromete ligeramente la capacidad inspiratoria, sin cambios en la ventilación minuto, ni en los gases arteriales, pudiéndose disminuir un poco la capacidad para toser, explicable por el compromiso de los músculos intercostales. Mientras se mantenga la integridad diafragmática, obviamente en un paciente sin patología pulmonar, la ventilación se sostiene. Para que se comprometa la función diafragmática se requiere que se alcancen niveles que comprometan su inervación (C3-C4-C5).

Tracto gastrointestinal: Las fibras preganglionares de T5 - L1 son inhibitorias del tracto gastrointestinal. Así durante la anestesia conductiva el intestino delgado está contraído y los esfínteres se relajan. Se mantiene entonces el peristaltismo.

Complicaciones de la anestesia Raquídea :

-Hipotensión: Ya discutida.

-Raquídea total: Cuando la anestesia alcanza niveles demasiado altos (cervicales) o totales, se presentará un bloqueo simpático masivo, con colapso cardiovascular. Habrá también compromiso respiratorio con anoxia. El manejo debe incluir: permeabilización de la vía aérea y asistencia respiratoria, líquidos intravenosos, vasopresores o medidas de reanimación cardio-cerebro-pulmonar en caso de paro cardíaco.

-Escalofríos: Son frecuentes, al parecer por la pérdida de calor en el área vasodilatada, mejoran con el uso de opiáceos sistémicos (meperidina) o epidurales (fentanyl).

- Fístula de LCR: Con una incidencia que va entre 1- 5%, y hasta del 7% para la paciente embarazada. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, embarazadas, en mujeres y antes se decía que en pacientes ambulatorios, ahora se acepta que el deambular precozmente no aumenta el riesgo de fístula. La fístula se produce al quedar una solución de continuidad en las menínges y por tanto una comunicación entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidural, creándose un gradiente de presión para que el LCR fluya del espacio subaracnoideo al epidural.

Como consecuencia de lo anterior, el cerebro y las estructuras que lo soportan tienden a caer (efecto más notable cuando el paciente asume la posición de pie). Esta tracción de los vasos sanguíneos y de las meninges produce dolor. El dolor es referido a lo largo del nervio trigémino a las áreas frontales y a lo largo del vago, glosofaríngeo y primeros tres nervios craneales, al occipucio y la nuca. En segun-do lugar, la tracción y la baja presión del LCR causa vasodilatación refleja de estos mismos vasos. Esta sintomatología se puede acompañar de vértigo, naúseas y vómito (22%). Ocasionalmente puede haber síntomas y signos de compresión de pares craneanos, principalmente del VI par.

El cuadro clínico patognomónico de la fístula de LCR es su relación con la postura, con comienzo o agravación de la cefalea al asumir la posición erecta o semierecta y mejora grandemente o cesa al asumir la posición supina. Otros síntomas asociados pueden ser dolor de nuca o rigidez (57%), dolor de espalda (35%). La severidad de la sintomatología es incrementada por la presión en las carótidas y disminuye por presión en las venas yugulares.

La clínica puede aparecer inmediatamente después de la aplicación de la anestesia, pero lo usual es que aparezca 24 a 72 horas después. 70% de los casos de fístulas de LCR se resuelven espontáneamente en 7 días y 95% se resuelven en 6 semanas.

Los factores que influencian la incidencia de fístula de LCR son :

Diámetro de la aguja raquídea: Definitivamente está demostrada una menor incidencia de fístula en relación directa al calibre de la aguja, siendo ésta hasta 3 veces mayor cuando se hace la punción con una aguja 22 en relación a una aguja 26.

Tipo de bisel de la aguja: Las agujas de bisel afilado tipo Quincke o en diamante, cortan las fibras de la dura y favorecen que el defecto persista. Al contrario, las agujas de punta redondeada (Whitacre, Sprotte) divulsionan las fibras de la dura sin desgarrarlas, tendiendo el defecto a cerrarse tan pronto se saca la aguja. La incidencia de fístula de LCR, luego de punción con aguja en punta de lápiz # 20 ó 22 aguja Whitacre varía de 0.34% a 3.8%. Recientemente se ha reportado una incidencia tan baja como del 0.02% con la aguja de Sprotte (una aguja en punta de lápiz más alargada y con orificio lateral amplio).

Orientación del bisel: Se piensa que si las fibras de la dura son longitudinales, orientando el bisel de la aguja en forma lateral, éste al entrar divulsionaría las fibras de la dura, permitiendo que el defecto tienda a cerrarse. A pesar de los trabajos de Culling y otros, que no le dan importancia a la orientación del bisel, la mayoría de los autores sostienen que es importante que éste se introduzca y se retire en forma lateral.

Tratamiento: Una gran variedad de tratamientos han sido propuestos para el manejo de la cefalea postpunción. Éstos incluyen medidas que no ha sido probado sean consistentemente benéficas.

Estas son:

- reposo absoluto en cama.

- líquidos orales abundantes.

- analgésicos comunes.

- fajas, para aumentar la presión intraabdominal.

Tres medidas que sí han demostrado su eficacia y que se utilizan en la actualidad son: infusión de solución salina epidural, cafeína intravenosa u oral, y parche hemático epidural.

Respecto a la infusión de salino epidural se pensó que con esto se lograba equilibrar las presiones y por lo tanto, el flujo de LCR del espacio subaracnoideo cesaba. Ahora se cuestiona este efecto ya que el aumento de presión no se prolonga más allá de 3 a 10 minutos. En bolos de 30 cc es efectivo sólo en 60% de los pacientes. Auncuando los estudios son conflictivos, respecto a los resultados con el bolo de salino, de todas formas es una alternativa que se debe tener en mente.

Hemos visto cómo parte de los síntomas obedecen a la vasodilatación refleja de los vasos cerebrales por la baja presión de LCR, entonces una droga que tenga propiedades vasoconstrictoras podría ser usada en el manejo de la cefalea post-punción. Es así como se comenzó a utilizar el benzoato sódico de cafeína 500 mgs en forma de infusión, con repetición a las 4 horas si no había mejoría. La cafeína produce entonces vasoconstricción, disminución del flujo sanguíneo cerebral y disminución de la presión del LCR Esta reducción de la presión hace cuestionar su importancia como factor etiológico en la fístula de LCR.

Últimamente se ha propuesto la cafeína oral para el manejo de la fístula. 90% de los pacientes a quienes se les daba 300 mg de cafeína oral mejoraban en 4 horas.

El parche hemático epidural permanece como piedra angular del tratamiento de la cefalea postpunción. La solución salina es 0-88% exitosa en la prevención y el tratamiento de la fístula de LCR, mientras la cafeína es 70-80% efectiva y el parche sanguíneo epidural es efectivo en 90-99% de los casos.

El parche consiste en la colocación de una aguja en el espacio epidural y depositar allí al menos 15 cc ( no usar volúmenes menores) de sangre autóloga. Dejar al paciente en decúbito por media hora. Su mecanismo de acción es debatido, se piensa que el coágulo sanguíneo tapa el defecto en la dura, pero esto es cuestionado. Otros piensan que su efecto es por aumento de la presión en el espacio epidural y en el subaracnoideo, ya que ésta se aumen-ta hasta por 20 minutos después de la colocación del parche.

- Retención urinaria: Resulta del bloqueo de los nervios simpáticos vesicales. Su manejo en casos severos es con sonda vesical evacuante.

- Naúseas y vómitos: Son el resultado de la hipotensión, la bradicardia o la hipoxia, y ceden al manejar la causa de base.

- Secuelas neurológicas: Pueden ocurrir hematomas compresivos, abscesos, radiculopatías por lesión directa de una raíz nerviosa con la aguja, aracnoiditis químicas por irritantes como el talco y el yodo, por lo cual es muy importante limpiarse bien los guantes antes del procedimiento, igualmente limpiar el iodo de la piel presente en las soluciones desinfectantes.

- Otras: Dolor de espalda y en piernas ha sido reportado en el 10% de pacientes ambulatorios que recibieron lidocaína hiperbárica al 5%.

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