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Anatomía del abdomen:

Anatomía de la pared abdominal.

La pared anterior del abdomen está formada por cuatro pares de músculos que se extienden desde la caja torácica a la pelvis. Tres de ellos son músculos planos (de superficial a profundo: oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso del abdomen) que forman los flancos del abdomen, y el cuarto (recto del abdomen) tiene una disposición vertical y se encuentra en la cara anterior. Los músculos transverso y oblicuo interno tienen una inserción común mediante el tendón conjunto.

Estos músculos tienen como función principal proteger las vísceras abdominales. También participan secundariamente en los movimientos de flexión y rotación del tronco y son auxiliares en los movimientos de la respiración, digestión, micción y el parto.

El músculo recto del abdomen es el principal músculo de la cara anterior del abdomen. La mayor parte del músculo está envuelto por un estuche formado por las aponeurosis de los tres músculos planos de los flancos, que se denomina vaina de los rectos. Las fibras de las aponeurosis que lo forman se entremezclan con las del otro lado formando en la línea media la línea alba, que separan las dos porciones del músculo recto del abdomen.

A nivel del tercio inferior el músculo no está totalmente envuelto por la vaina, sino que las aponeurosis de los músculos planos pasan sólo por delante, originándose un “ojal” por el que pasa el músculo recto. Este ojal tiene forma semicircular y se llama arco de Douglas o línea arcuata y se encuentra en la línea imaginaria que existe entre el ombligo y la cresta ilíaca. Por debajo de este arco, la hoja dorsal (o posterior) de la vaina de los rectos sólo está formada por la fascia transversalis y el peritoneo. A este nivel el músculo se va adelgazando hasta su inserción en el pubis, lo que, junto a la falta de refuerzo posterior, crea una zona débil de la pared por donde pueden aparecer hernias.

En el 80% de la población general existe un pequeño músculo triangular que se origina en la cresta pubiana llamado músculo piramidal del abdomen, que se sitúa por delante de la porción inferior del recto anterior. Su función es la de tensar la línea alba, aunque es insignificante o nula.

Región inguinal.

La región inguinal comunica la cavidad abdominal con la región genital y con el miembro inferior, permitiendo la salida de estructuras intraabdominales hacia el exterior. Esta región está limitada por el espacio que existe entre el tendón conjunto de los músculos planos del abdomen y el reborde óseo que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la sínfisis del pubis. Está dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio (también llamado arco crural), que es un cordón fibroso que se origina en la cresta ilíaca anterosuperior y se inserta en la sínfisis púbica. Delimita por encima una región que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por lo que recibe el nombre de región inguinoabdominal o conducto inguinal y por debajo un área por donde salen las estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina región inguinocrural.

Región inguinoabdominal. Conducto inguinal.

El conducto inguinal es un pasadizo oblicuo, de aproximadamente 4 cm de longitud, situado en la parte inferior de la pared anterior del abdomen, por encima del ligamento inguinal. Está ocupado en el varón por el cordón espermático y por el ligamento redondo del útero en la mujer. Contiene el nervio ilioinguinal o abdominogenital menor en ambos sexos, pero en el varón no forma parte del cordón espermático sino que lo acompaña por fuera, es decir, es extrafunicular.

a) Pared posterior: está formado por las siguientes estructuras (de profundo a superficial):peritoneo parietal, fascia transversalisy láminas musculoaponeuróticas del músculo transverso del abdomen y oblicuo menor.

b) Pared anterior: formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

c) Techo: constituido por el músculo y tendón conjunto (haces musculoaponeuróticos del oblicuo menor y transverso).

d) Suelo: lo forma el ligamento inguinal.

El músculo oblicuo externo es el elemento más superficial y cubre el área limitada por el conducto inguinal. Tiene un orificio que permite la salida del cordón espermático y está limitado por fibras que lo refuerzan por dentro y por fuera (pilares medial y superficial)y por arriba (fibras arciformes).

Aparte de estos elementos que lo limitan, en el espacio inguinal se encuentran otras estructuras que tienen nombre propio:

a) Ligamento interfoveolar de Hesselbach. Es un engrosamiento de la fascia transversalis, que es la continuación caudal del arco de Douglas. Se fija al ligamento inguinal y divide en dos mitades la región inguinal, en las que el peritoneo se deprime y forma las fosillas inguinales externa e interna. El ligamento interfoveolar alberga la arteria epigástrica inferior, que asciende por él para anastomosarse con la arteria mamaria interna, que procede de la arteria subclavia.

b) Ligamento de Henle. Es un espesamiento de la fascia transversalis junto con fibras del tendón del recto del abdomen, que refuerza la pared posterior del conducto inguinal en su zona medial.

c) Ligamento de Colles. Son fibras procedentes del tendón del oblicuo mayor contralateral que cruzan la línea media y que refuerzan por detrás la pared medial del orificio inguinal superficial. Son lo que se denomina también ligamento reflejo, tercer pilar o pilar posterior.

La disposición del conducto inguinal en el plano horizontal es como una “s” itálica. Su recorrido es de arriba a abajo, de dentro a fuera y de profundo a superficial. La entrada es el orificio inguinal profundo y su salida es el orificio inguinal superficial o anillo inguinal. El orificio inguinal profundo se encuentra a nivel de la fosilla inguinal externa y es lateral a los vasos epigástricos inferiores profundos (incluidos en el ligamento de Hesselbach) y es donde se originan la hernias inguinales indirectas. Como viajan por el conducto inguinal se incluyen en el cordón espermático y se llaman intrafuniculares.

El orificio inguinal superficial es medial al ligamento de Hesselbach y los vasos epigástricos y está en la fosilla inguinal interna, comprendido entre haces del tendón del oblicuo mayor, los pilares medial y lateral del anillo inguinal unidos por las fibras arciformes y el ligamento de Colles. Entre estas estructuras la fascia transversalis es muy débil y no existe por delante musculatura, por lo que esta región es un sitio predilecto para las hernias inguinales directas, que no sale por el anillo inguinal, sino que protruye a su través del tendón conjunto hasta alcanzar el anillo inguinal, por lo que son extrafuniculares.

Región inguinocrural. Conducto crural.

La región inguinocrural es el espacio delimitado superomedialmente por el ligamento inguinal e inferolateralmente por el reborde óseo pélvico. Está dividido en dos por el arco o cintilla ileopectínea en dos partes. La más lateral es la laguna muscular y por ella discurren el músculo psoas ilíaco y los nervios femoral (también llamado nervio crural) y musculocutáneo. La medial es la llamada laguna vascular y contiene (de lateral a medial) la arteria ilíaca externa, que pasa a denominarse femoral común, la vena ilíaca externa y el ganglio de linfático de Cloquet o Rosenmüller.

A este nivel se encuentran las siguientes estructuras:

a) Ligamento lacunar de Gimbernat: expansión falciforme de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor que se inserta en la línea ileopectínea y refuerza por dentro el conducto crural.

b) Ligamento de Cooper: son fibras que refuerzan el borde dorsal del ligamento lacunar en su inserción en la cresta pectínea. Por la laguna vascular se abren paso las hernias crurales, entre el ligamento lacunar de Gimbernat y la vena femoral. Es lo que se conoce como conducto crural. Al ser un espacio muy pequeño tienen una gran facilidad para estrangularse.

Cordón espermático.

El conducto inguinal se forma en el varón cuando el testículo migra desde el interior abdominal hasta el escroto, llevándose tras sí su conducto excretor y los vasos. Este viaje lo realiza empujando todas las estructuras de la pared abdominal que va encontrando en su camino, a modo de dedo de guante.

El cordón espermático está formado por el conducto deferente, las arterias deferencial, espermática y funicular (o cremastérica), vasos linfáticos, fibras del sistema nervioso autónomo y el plexo venoso pampiniforme. Este último es el responsable del drenaje venoso del testículo, que drena en los vasos gonadales, que a su vez, drenan en la vena cava inferior el derecho y en la vena renal izquierda el izquierdo.

Todas estos componentes están rodeadas por unas estructuras que lo envuelven que, de profundo a superficial, son las siguientes:

a) Conducto peritoneovaginal: procede del peritoneo y es el conducto que comunica el testículo con el peritoneo. Habitualmente desaparece poco antes o después del nacimiento. En caso de no ser así es el responsable del hidrocele testicular.

b) Fascia espermática interna: procede de la fascia transversalis.

c) Fascia cremastérica: se forma a partir de la fascia del oblicuo menor.

d) Músculo cremáster: se localiza anterior al conducto deferente y los vasos del cordón y procede de fibras del transverso y oblicuo menor. Este músculo es de naturaleza estriada, a diferencia del dartos escrotal. Su función es la de retraer el testículo ante estímulos térmicos o táctiles (reflejo cremastérico).

e) Fascia espermática externa: procede de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

El nervio ilioinguinal perfora al oblicuo menor muy lateralmente al conducto inguinal y queda incluido en el mismo acompañando al cordón espermático inmediatamente profundo a la fascia cremastérica externa, a la que finalmente perfora para alcanzar la piel.

Pared posterior del abdomen.

Está formada por tres grupos musculares: anterior (cuadrado de los lomos y psoas), medio (inserción posterior del transverso del abdomen) y posterior (músculos espinales, serrato menor posteroinferior, dorsal ancho y aponeurosis lumbar).

De esta región lo más importante es conocer los puntos débiles de la pared, por donde pueden abrirse paso las hernias lumbares:

a) Triángulo de Petit o trígono lumbar inferior. Formado por el dorsal ancho, el oblicuo externo o mayor y la cresta ilíaca. El fondo de este triángulo está formado por el músculo oblicuo interno o menor.

b) Cuadrilátero de Grynfelt o trígono lumbar superior. Limitado por el oblicuo menor, el serrato posteroinferior, el músculo iliocostal y la XII costilla. El fondo de este cuadrilátero está ocupado por el músculo transverso del abdomen.

Vascularización arterial de las vísceras abdominales.

Se realiza a través de tres troncos arteriales procedentes de la aorta abdominal: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior.

El tronco celíaco se encarga de irrigar la porción distal del esófago, la mitad del duodeno, hígado, vesícula biliar, bazo y parte del páncreas y epiplón. La mitad distal del duodeno y los dos tercios proximales del colon transverso, junto a la porción restante del páncreas, yeyuno, íleon, ciego, apéndice y colon ascendente es irrigada por la arteria mesentérica superior.

La arteria mesentérica inferior irriga el tercio distal de colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto. Los dos tercios restantes del recto son irrigados por la arteria ilíaca interna o hipogástrica. El tercio medio se irriga directamente a través de la arteria hemorroidal media y el tercio distal por la arteria hemorroidal inferior, que es rama de la arteria pudenda, que a su vez lo es de la hipogástrica. La arteria ilíaca externa no da ramas hasta salir por el espacio inguinal .

1) Tronco celíaco. Se origina en ángulo recto en la cara anterior de la aorta a nivel de L1 en relación con los pilares diafragmáticos, el lóbulo caudado hepático y borde superior del páncreas. Tiene un recorrido muy pequeño, de 1 cm aproximadamente, y da las siguientes ramas:

- Arteria coronaria estomáquica o gástrica izquierda: se dirige desde la pared posterior del abdomen hacia el cardias, para bajar hacia el ligamento hepatogástrico (omento menor) y curvatura menor.

- Arteria hepática común: a su vez da lugar a dos ramas fundamentales: arteria gastroduodenal (dividida a su vez en gastroepiploica derecha y pancreáticoduodenal superior) y hepática propia (su continuación natural). Esta última es anterior a la vena porta y se encuentra a la izquierda de la vía biliar. Se encarga de perfundir el parénquima hepático mediante dos ramas que no se anastomosan entre sí. La arteria hepática derecha se divide en dos ramas que abrazan el conducto hepático derecho o el conducto cístico. La hepática propia tiene, además, dos ramas importantes: arteria pilórica o gástrica derecha (se anastomosa con la gástrica izquierda) y cística, que irriga la vesícula biliar. La arteria gastroepiploica derecha emite ramas para la curvatura mayor del estómago, porción superior del duodeno y omento mayor. Se anastomosa con la homónima contralateral.

- Arteria esplénica: cursa a lo largo del borde superior del páncreas hasta llegar al bazo por el meso pancreáticoesplénico. Se trata de la rama más voluminosa del tronco celíaco y es la localización más frecuente de los aneurismas viscerales. Su rama más importante es la gastroepiploica izquierda, que discurre por la curvadura mayor para acabar anastomosándose con la gastroepiploica derecha. Las arterias gástricas cortas, ramas de la esplénica, irrigan el tercio proximal de la curvatura mayor.

2) Arteria mesentérica superior. Se origina en un ángulo agudo en la cara anterior de la aorta abdominal a nivel de L2. En su origen se relaciona con la tercera porción del duodeno y el uncus pancreático, a los que abraza en su cara anterior mientras desciende hasta la raíz del mesenterio, formando la pinza aortomesentérica de Rokitansky.

Sus principales ramas son:

- Arteria pancreáticoduodenal inferior: irriga parte de páncreas y duodeno.

- Asas yeyunoileales: aproximadamente unas doce ramas, que proceden del borde izquierdo de la AMS, que se anastomosan entre sí formando entre dos y cinco arcadas vasculares, de la última de las cuales se originan los vasos rectos que irrigan yeyuno e íleon.

- Arteria ileobicecoapendiculocólica o ileocólica: vasculariza íleon, ciego y apéndice.

- Arteria cólica derecha: se divide en ramas superior e inferior para dar sangre arterial a colon derecho.

- Arteria cólica media: se divide en ramas izquierda y derecha, irrigando el colon transverso.

3) Arteria mesentérica inferior. Se origina en ángulo agudo en la cara anterior de la aorta a nivel de L3, donde se relaciona con un acúmulo de células cromafines conocido como órgano de Zuckerkandl y se dirige oblicuamente hacia la izquierda. Es de menor calibre que las anteriores y origina las siguientes ramas:

- Cólica izquierda: se divide en ramas inferior y superior e irriga el ángulo esplénico y colon descendente.

- Sigmoideas: generalmente son tres, que se reparten la irrigación del sigma.

- Hemorroidal superior: irriga el tercio superior del recto.

4) Anastomosis arteriales. Para garantizar la vascularización del tubo digestivo se establecen anastomosis entre los tres troncos arteriales.

El tronco celíaco se anastomosa con la mesentérica superior a través de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior. Los sistemas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan entre sí a través de ramas superiores de la cólica derecha e izquierda, formando así la arcada arterial de Riolano, que es la anastomosis de mayor calibre del tracto digestivo y especialmente importante en los casos de isquemia intestinal o hemicolectomías. La mesentérica inferior se anastomosa a través de la hemorroidal superior con el sistema de la arteria hipogástrica (ilíaca interna).

Drenaje venoso de las vísceras abdominales.

El drenaje venoso del tracto gastrointestinal y anejos se lleva a cabo a través del sistema venoso porta. Este sistema carece de válvulas en sus vasos principales en el adulto y conduce al hígado un 60% de la sangre que esta víscera ingresa. Se forma a partir de la convergencia de las venas mesentérica superior, esplénica y mesentérica inferior. La formación de la vena porta se produce por detrás de la unión entre cabeza y cuello del páncreas .

Las venas mesentéricas superior e inferior recogen sangre de los territorios irrigados por las arterias del mismo nombre. La vena esplénica drena la sangre de los territorios vascularizados por el tronco celíaco.

1) Vena mesentérica inferior. Es la prolongación de la vena hemorroidal superior y recoge la sangre del tercio superior del recto, sigma, colon descendente y mitad izquierda del transverso, situándose en la pared posterior izquierda peritoneal. La vena hemorroidal media desemboca en la vena ilíaca interna y la vena hemorroidal inferior lo hace en la vena pudenda interna que a su vez drena en la ilíaca interna. La vena mesentérica inferior asciende para encontrarse detrás de la cola del páncreas con la vena esplénica, con la que forma el tronco esplenomesalaíco.

2) Vena mesentérica superior. Recibe sangre procedente del intestino delgado, ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso y se sitúa a la derecha de la arteria mesentérica superior a la que acompaña formando parte de la pinza aortomesentérica hasta confluir con el tronco esplenomesalaíco (a nivel del límite entre cabeza y cuello del páncreas) para formar la vena porta. Esta vena se introduce en el epiplón menor o ligamento hepatoduodenal situándose por detrás del colédoco y de la arteria hepática propia, para dirigirse hacia el hígado y en su trayecto constituye el límite anterior del hiato de Winslow.

3) Anastomosis portosistémicas. El sistema porta tiene numerosas anastomosis con el sistema de retorno venoso sistémico. Estas anastomosis son importantes en casos de aumento del flujo porta, como en la hipertensión portal en el seno de la cirrosis hepática. Las más importantes son:

- Las ramas esofágicas de la vena gástrica izquierda se anastomosan con las venas esofágicas que drenan en la vena ácigos. Pueden dar origen a varices esofágicas.

- La vena rectal superior se anastomosa con las venas rectales media e inferior, que drenan en la vena ilíaca.

- Las venas paraumbilicales del ligamento falciforme (que habitualmente suele estar obliterado en al adulto) establecen comunicación con las venas subcutáneas de la región periumbilical en la pared anterior del abdomen.

Las afluentes de la vena esplénica se anastomosan con la vena renal izquierda. Hay también venas cortas que anastomosan las venas lumbares con las venas esplénica y cólica.

Relaciones de las vísceras abdominales.

Esófago.

El esófago baja desde la faringe hasta el estómago siguiendo la curvatura de la columna vertebral. A su paso por el mediastino posterior se relaciona con los ganglios linfáticos traqueobronquiales, el pericardio, la aurícula izquierda y el bronquio principal izquierdo. Se introduce en el abdomen atravesando el diafragma por el lado izquierdo, muy cerca del eje medio del cuerpo. A este nivel está cubierto por el peritoneo y rodeado por el plexo nervioso esofágico.

Estómago.

La cara anterior está parcialmente cubierta por peritoneo parietal y se relaciona con la cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado, el diafragma y la pared abdominal anterior. La cara posterior se relaciona con la transcavidad de los epiplones y a través de esta, con el llamado “lecho gástrico”, formado por el diafragma, bazo, porción superior de riñón izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo y cola del páncreas, mesocolon transverso y una extensión variable de colon transverso.

Duodeno.

La primera porción (superior) se relaciona por delante con el lóbulo cuadrado del hígado y la vesícula biliar. Su cara posterior está separada proximalmente de la cabeza del páncreas por la bolsa omental y distalmente se halla en contacto con el colédoco y la arteria gastroduodenal y, a través de ellas, con la porta y la vena cava inferior, situadas posteriormente. El borde superior de esta primera porción proporciona inserción al omento menor formando el límite inferior del hiato de Winslow. La segunda porción (descendente) es cruzada anteriormente por el colon transverso. Por encima se relaciona con el lóbulo derecho del hígado y la vesícula biliar y por debajo con las asas yeyunales. Su cara posterior se relaciona con el riñón derecho y sus vasos, uréter derecho, psoas derecho y vena cava inferior. En su cara medial recibe la desembocadura del conducto pancreático y colédoco. La tercera porción (horizontal) se sitúa en la pinza aortomesentérica. Se relaciona por delante con los vasos mesentéricos superiores y con la raíz del mesenterio. Su cara posterior se relaciona con el uréter derecho, psoas derecho, vasos gonadales derechos y cava inferior para terminar delante de la aorta. La cuarta porción (ascendente) se relaciona por delante con la raíz del mesenterio y su la cara posterior con el psoas izquierdo y los vasos gonadales izquierdos. Su borde lateral se relaciona con el riñón izquierdo mientras que su borde medial lo hace con el gancho del páncreas.

Asas yeyunoileales.

Por delante se relacionan con la pared abdominal anterior a través del omento mayor y por detrás con el estómago, bazo e hígado a través del mesocolon y colon transverso.

Intestino grueso.

El ciego descansa sobre el psoas-ilíaco derecho y los nervios femoral y femorocutáneo lateral derechos. Se relaciona anteriormente con la pared abdominal anterior. El colon ascendente está unido por detrás al psoas derecho, cresta ilíaca derecha y músculos cuadrado de los lomos derecho y transverso del abdomen derecho. Al transformarse en colon transverso se relaciona con la cara anterior de riñón derecho y porción descendente de duodeno. Por delante se relaciona con las asas de intestino delgado, omento mayor y pared abdominal anterior. El colon transverso se relaciona superiormente con el hígado, vesícula biliar, estómago y bazo, anteriormente con el omento mayor y posteriormente con la porción descendente de duodeno, cabeza de páncreas, intestino delgado y riñón izquierdo. Al transformarse en colon descendente se sitúa detrás del estómago y contacta con el bazo, riñón izquierdo y cola de páncreas. El colon descendente se relaciona anteriormente con las asas intestinales y omento mayor, posteriormente con el riñón izquierdo y cuadrado de los lomos e iliopsoas izquierdos El sigma se relaciona posteriormente con el músculo piriforme, plexo sacro, uréter izquierdo y vasos ilíacos internos e inferiormente con la vejiga urinaria en el hombre y la vagina en la mujer. Las principales relaciones del recto son las anteriores: en el varón con la vejiga, vesículas seminales, conductos deferentes y próstata y en la mujer con la porción inferior de la vagina. Superiormente se relaciona con las asas intestinales o sigma a través del peritoneo.

Hígado y vía biliar.

El hígado es el órgano intrabdominal de mayor tamaño. Por delante se relaciona con el reborde costal y el diafragma exceptuando la región epigástrica, que se relaciona con la pared abdominal anterior. Por la cara posterior se relaciona con el diafragma, vértebras torácicas diez y once, esófago abdominal, vena cava inferior, suprarrenal derecha y omento menor. Por la cara derecha se relaciona con la séptima a undécima costillas y con el diafragma, y a través del mismo con la pleura y el pulmón derechos.

En la cara superior o diafragmática se relaciona con la cúpula del diafragma y a través de él con la pleura, pulmón, pericardio y corazón. En la cara posteroinferior o visceral se relaciona, de izquierda a derecha, con el fundus, porción superior del cuerpo gástrico y omento menor a través de su lóbulo izquierdo; píloro y porción superior del duodeno a través del lóbulo cuadrado; también se relaciona con la vesícula biliar, porción descendente del duodeno, porción superior del riñón derecho y ángulo cólico derecho. La cara visceral está cubierta por peritoneo excepto a nivel de la vesícula biliar y del hílio hepático, que mide unos 5 cm aproximadamente y contiene la vena porta, la arteria hepática propia, los conductos hepáticos, los vasos linfáticos y el plexo nervioso hepático. Los conductos hepáticos se unen formando el conducto hepático común, que baja entre las capas del omento menor y se une al conducto cístico de la vesícula biliar para formar el colédoco. Cruza la vena porta, pasa por detrás de la porción superior del duodeno y se queda en la pared posterior de la cabeza del páncreas, donde contacta con el conducto pancreático, formando la ampolla hepatopancreática. En la parte más distal, las fibrascircularesrodean la pared del colédoco antes y después de que penetre en la pared duodenal, formando el esfínter del colédoco (MIR 01-02, 236; MIR 00-01F, 208). Las zonas de reflexión del peritoneo originan los ligamentos suspensorios del hígado. El ligamento falciforme está formado por el repliegue peritoneal que origina la vena umbilical embrionaria en su trayecto desde la pared anterior del abdomen al hígado. En el borde libre del ligamento falciforme se encuentra el ligamento redondo, que es la porción obliterada de la vena umblical después del nacimiento, cerca del ombligo. Las dos hojas de peritoneo que forman el ligamento falciforme se dividen en su parte superior y dejan una porción de hígado sin peritoneo, denominado área desnuda. A este nivel se originan el ligamento coronario y los ligamentos triangulares izquierdo y derecho .

Páncreas.

En el marco duodenal la cabeza del páncreas se relaciona con el duodeno y las arterias pancreáticoduodenales a la derecha. Por detrás se relaciona con la vena cava inferior, pilar derecho del diafragma, porción terminal de las venas renales y colédoco; anteriormente con el colon transverso y asas yeyunales a través del peritoneo. El uncus pancreático queda atrapado entre la aorta posteriormente y los vasos mesentéricos superiores anteriormente. El cuerpo pancreático se relaciona en su cara anterior con el píloro y la pared posterior de la bolsa omental. La cara posterior se relaciona con la porta, aorta, tronco celíaco, mesentérica superior, pilar izquierdo del diafragma, suprarrenal izquierda y riñón izquierdo con sus vasos. Por su cara inferior se apoya en el ángulo duodenoyeyunal, asas intestinales yeyunales y ángulo cólico izquierdo. La cola del páncreas se sitúa en el espesor del meso esplenorrenal y contacta con la porción inferior del bazo.

Riñón, vía urinaria y glándula suprarrenal.

Los riñones son órganos retroperitoneales, situados en las fosas lumbares a nivel de T12 a L2. Su tamaño es de aproximadamente 10-12 cm de largo y 5-7 cm de ancho. Tienen forma de judía y en su parte cóncava, situada medialmente, se encuentra el hilio renal, del que emerge la pelvis renal y los vasos renales. Los riñones están envueltos por dos cápsulas fibrosas, entre las que se encuentra el espacio perirrenal, ocupado por grasa. Por detrás de la cápsula más externa existe otro espacio llamado pararrenal, también ocupado por grasa y limitado por la fascia de Gerotta. Por delante, el riñón derecho se relaciona con la cara visceral del hígado, porción descendente del duodeno, ángulo cólico derecho e intestino delgado, mientras que el riñón izquierdo se relaciona con el páncreas, estómago, bazo, yeyuno y colon descendente. Las arterias renales se originan de la aorta a nivel de L1-L2. La arteria renal derecha cruza por detrás de la vena cava inferior y cada arteria se divide cerca del hilio renal en 5 arterias segmentarias, que cruzan la pelvis renal y se dividen en arterias lobares e interlobares . La pelvis renal se forma por la confluencia de los cálices mayores y se continúa caudalmente con el uréter. Los uréteres miden aproximadamente 30-35 cm, siendo el izquierdo algo más largo. Descienden por el borde anterior del músculo psoas y cruzan por delante a los vasos ilíacos comunes. El uréter derecho se relaciona anteriormente con la raíz del mesenterio. Ambos desembocan en la vejiga urinaria, situada en el espacio retropubiano. La pared de la vejiga está constituida por músculo liso que forma el músculo detrusor y, a nivel del cuello vesical, el esfínter interno, de control involuntario. En la parte inferior se observa el orificio uretral interno, que con los orificios de los uréteres forma un triángulo llamado trígono. La uretra masculina se divide en tres partes: prostática, membranosa y esponjosa. La uretra prostática atraviesa el diafragma urogenital, donde se encuentra el esfínter estriado o externo, de control voluntario. En la pared posterior de la uretra prostática aparece un orificio llamado colículo seminal que conduce a una pequeña cavidad “en dedo de guante” denominada utrículo prostático y que es un vestigio del conducto uterovaginal embrionario. La uretra membranosa atraviesa el diafragma urogenital para continuarse con la uretra esponjosa, contenida en el cuerpo esponjoso del pene. La uretra femenina es más corta y en su parte inferior se relaciona con la vagina, atravesando el diafragma urogenital para desembocar en el vestíbulo vaginal. Sobre el polo superior de cada riñón se encuentra la glándula suprarrenal correspondiente. Entre ambas suprarrenales se encuentran los pilares del diafragma, tronco y plexo celíacos, aorta (a la izquierda) y vena cava inferior (a la derecha).

Otras estructuras.

Bolsa omental.

La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un receso de la cavidad peritoneal situado entre el estómago y la pared posterior del abdomen. Esta cavidad permite una gran movilidad del estómago y permite que se deslice libremente durante la digestión. Está comunicada con la cavidad peritoneal principal a través del orificio omental (orificio epiploico o hiato de Winslow). Los límites de este hiato son los siguientes:

- Superior: lóbulo caudado del hígado.

- Inferior: primera porción del duodeno.

- Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del diafragma.

- Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el colédoco y la arteria hepática, todos ellos situados en el borde libre del omento menor.

Colaboran a formar la pared anterior de la bolsa omental los epiplones. El epiplón gastrohepático (omento menor) alberga la vena porta, la arteria hepática y envuelve al conducto colédoco en su trayecto desde el hígado hasta el duodeno. El epiplón gastrocólico (omento mayor) une el estómago con el colon transverso y se descuelga por delante de este y las asas intestinales formando el delantal de los epiplones.

Raíz del mesenterio y mesocolon sigmoide.

La raiz del mesenterio es una doble hoja de peritoneo que permite el acceso de los vasos mesentéricos a las asas intestinales. Mide unos 15 cm y discurre oblicuamente desde el lado izquierdo de L2 hasta la fosa ilíaca derecha, cruzando la tercera y cuarta porción del duodeno, aorta, vena cava inferior, vasos gonadales derechos, uréter derecho y psoas derecho. El mesocolon sigmoide se inserta en forma de V invertida con su vértice cerca de la división de la ilíaca común y del acceso del uréter izquierdo a la pelvis. Su brazo izquierdo o superior asciende sobre el lado medial del psoas y su brazo derecho se dirige a S3.

Sistema linfático.

Permite el drenaje del líquido tisular, absorbe y transporta la grasa e interviene en los mecanismos de defensa del organismo. Filtra el exceso de líquidos en los tejidos hasta los ganglios linfáticos y se transportan hasta la circulación sistémica por los vasos linfáticos. Después de pasar por uno o más ganglios linfáticos, se distribuye a vasos de mayor tamaño (troncos linfáticos) que se unen para formar el conducto torácico, que recibe el retorno linfático de los vasos infradiafragmáticos, mediastínicos posteriores e intercostales. Pasa por encima de la cisterna del quilo a través del hiato aórtico del diafragma y asciende por el mediastino posterior entre la aorta torácica y la vena ácigos. Cruza a la izquierda por detrás del esófago hasta el mediastino superior para drenar en la unión entre las venas yugular interna y subclavia del lado izquierdo. El conducto torácico drena la linfa de todo el cuerpo, excepto la del lado derecho de cabeza y cuello, el miembro superior derecho y la mitad derecha de la caja torácica. Estas estructuras drenan en el conducto linfático derecho que desembocará en la unión entre las venas yugular interna y subclavia derechas. La cisterna del quilo (de Pequet) es un saco dilatado situado en la zona inferior del conducto torácico donde desembocan los troncos linfáticos intestinales y lumbares. Los vasos linfáticos superficiales suelen tener válvulas. Se encuentran bajo la piel y fascia superficial y drenan en los vasos profundos, entre los músculos y la fascia acompañando a los vasos principales.

Sistema de la vena ácigos.

Está formado por venas a cada lado de la columna vertebral que drenan el dorso del tronco y las paredes torácica y abdominal. La vena ácigos y la hemiácigos se originan en la cara posterior de la cava inferior y de la renal respectivamente, aunque es un sistema con múltiples variaciones. La vena ácigos comunica las venas cava superior e inferior y recoge la sangre de las paredes posteriores de tórax y abdomen, ascendiendo por el lado derecho de la columna vertebral. En el mediastino posterior forma un cayado sobre el hilio pulmonar derecho que desemboca en la vena cava superior. En su trayecto recibe sangre de las venas mediastínicas, esofágicas y bronquiales. La vena hemiácigos se origina en el lado izquierdo por las venas subcostal y lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral y a nivel de T9 se cruza al lado derecho para desembocar en la vena ácigos. Recibe las tres últimas venas intercostales posteriores, las esofágicas inferiores y varias venas mediastínicas. La vena hemiácigos accesoria se encuentra en el lado izquierdo y baja desde el cuarto y quinto espacio intercostal drenando la sangre de las venas intercostales, hasta T7-T8 donde se cruza y desemboca en la vena ácigos. A veces se une a la hemiácigos y desembocan juntas en la vena ácigos.

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